Intakeformulier

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Selecteer locatie *

De Kleinste Campus – Zuidas
De Kleinste Reus – Centrum

Gegevens kind

Voornaam *

Achternaam *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Burger Service Nummer (BSN) *

Gegevens ouders/verzorgers

Ouder/verzorger

Voornaam *

Achternaam *

Relatie tot het kind *

Geboortedatum *

Burger Service Nummer (BSN) *

Adres *

Postcode & woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Werkgever

Beroep

Telefoonnummer werk

Gegevens achterwacht

Achterwacht

Voornaam *

Achternaam *

Relatie tot kind *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer werk

Gezinssamenstelling

Broers & zussen *

Broer/zus

Naam

Leeftijd

Heeft u nog andere kinderen binnen het IKC? *

Kind

Naam

IKC locatie

Maakt u gebruik van andere vormen van opvang? *

Welke of wat voor opvang?

Bent u getrouwd, samenwonend, alleenstaand, gescheiden? *

Getrouwd
Samenwonend
Alleenstaand
Gescheiden

Is er contact met de andere ouder?

Medische gegevens

Naam huisarts *

Telefoonnummer huisarts *

Zorgverzekering *

Polisnummer *

Wordt/is uw kind volledig ingeënt volgens het Rijksvaccinatieprogramma? *

Medische bijzonderheden

Allergieën: *

Toelichting

Medicijngebruik *

Heeft uw kind medicijnen nodig tijdens het verblijf in het kinderdagverblijf?

Ziekenhuiservaring *

Toelichting

Vroeggeboorte *

Toelichting

Andere bijzonderheden *

Andere bijzonderheden

Eten

Dieetwensen *

Geen
Vegetarisch
Veganistisch
Anders, namelijk:

Andere dieetwens(en)

Indien uw kind flesvoeding krijgt: welk merk/type en hoeveel per voeding?

Hoeveel drinkt uw kind thuis gedurende de dag?

Wat mag uw kind niet eten en waarom?

Zindelijkheid

Is uw kind al zindelijk of bezig zindelijk te worden? *

Toelichting

Slapen

Wij maken gebruiken van Voorschool, dus niet van toepassing

Op welke momenten slaapt uw kind thuis?

huisarts onze werk

Slaapt uw kind met een speen en/of knuffel? Hoe belangrijk is dat?

Valt uw kind makkelijk in slaap?

Zijn er speciale slaaprituelen thuis?

Wat doet u als uw kind thuis in bed huilt?

Overige bijzonderheden betreffende het slapen: (geluiden, donkere slaapkamer, slaapzak)?

Ontwikkeling

Welke spelletjes, activiteiten en speelgoed vindt uw kind momenteel leuk? *

Hoe reageert uw kind als er andere kinderen in zijn/ haar omgeving zijn? *

Hoe gaat uw kind om met nieuwe situaties? (vreemde gezichten, onbekende ruimtes) *

Hoe reageert u als uw kind huilt? Wat doet u? *

Wordt uw kind meertalig opgevoed? *

Welke talen?

Oudercommissie en vraag

Heeft u belangstelling voor een eventuele rol als lid van de Oudercommissie? *

Toelichting

Hoe heeft u ons gevonden?

Toestemming

Ik geef toestemming dat mijn kind voor intern gebruik (binnen het IKC) gefilmd en/of gefotografeerd mag worden.

Ik geef toestemming dat beeldmateriaal van mijn kind gedeeld mag worden met mij en met andere ouders door middel van het ouderportaal Konnect.

Ik geef toestemming dat beeldmateriaal van mijn kind gedeeld mag worden op social media en op de website van De Kleinste Reus l De Kleinste Campus.

Ik geef toestemming dat mijn kind mee mag met een “klein” uitstapje onder begeleiding van een pedagogisch medewerker.

Ik geef toestemming om onze emailadressen door te geven aan de oudercommissie.

Mijn kind mag worden opgehaald door (uw kind mag niet worden meegegeven aan iemand jonger dan 16 jaar):

Naam persoon

Is er iemand die op basis van een gerechtelijk bevel het kind niet mag ophalen? *

Toelichting

Ouder(s) / verzorger(s) verklaren wijzigingen in bovengenoemde gegevens zo snel mogelijk aan kinderdagverblijf De Kleinste Reus l De Kleinste Campus door te geven.

Datum *

Handtekening ouder/verzorger *

Wis handtekening

Intakegesprek met

In te vullen door De Kleinste Reus

Gegevens kind

Gegevens ouders/verzorgers

Ouder/verzorger

Gegevens achterwacht

Achterwacht

Gezinssamenstelling

Broer/zus

Kind

Medische gegevens

Medische bijzonderheden

Eten

Zindelijkheid

Slapen

Ontwikkeling

Oudercommissie en vraag

Toestemming

Contact

Stuur ons een bericht

Volg ons op Instagram